第 26 部分(5 / 6)

的支付能力。与此同时，保险公司却花大笔钱来筛选申请人，抗拒付款。医生、医院等医疗服务提供者也花大笔钱与保险公司周旋、对抗，以得到付款。在美国当前的医疗体系中有一个被称为“拒付处理”的产业，即那些在保险公司拒付时帮助医生与其进行交涉的公司。

    在一套政府充当保险人的全民医疗体系中，就不会有这些成本。如果人人有权得到医疗保险，就没有必要对其筛选，排除高风险客户。如果政府机构提供保险，就没有必要为付款责任争执不休：如果是体系覆盖到的医疗服务，就由政府付账。这样，与私人保险公司相比，政府医疗保险项目的烦琐程序会少得多，管理开支也低得多。例如，联邦医疗保险的管理开支只占总资金的2%左右，而私人保险公司的这一开支约为15%。麦肯锡全球学会估计，与其他国家政府保险项目的成本相比，2003年美国医疗保险业的额外管理成本高达840亿美元。

    不夸张地说，这还只占一半不到。麦肯锡全球学会的报告承认：“这一总数不包括多重支付者架构、针对医院与门诊中心的险种造成的额外管理负担……也不包括雇主因需要维持强大的人力资源部门来管理医疗福利，从而招致的额外成本。”有人比较了美国和加拿大的体系，以估算上述的额外成本。该研究被广为引述，其结论是，在美国，包括保险公司成本与医疗提供者成本在内的总管理成本占医疗开支的31%，而在加拿大则不到17%。这样算下来，额外成本会有大约3 000亿美元，占美加两国开支差额的1/3左右。

    其余的差额流向如何？与其他发达国家不同，美国没有一个总揽全权的机构来与制药公司协商药价。结果美国的人均药物用量实际上较小，但付的钱却多得多，导致医疗总成本增加1 000亿美元以上。美国的体系还有各种更隐秘的缺陷，如经济激励机制的扭曲。在这种扭曲的作用下，许多门诊机构都安装了CT扫描仪，而这种昂贵设备却很少投入使用。

    最后，美国医师的薪水高于别国。但与管理、药物等问题相比，这只是开支差别一个很小的原因。美加两国管理成本比较研究的作者估计，只有2%左右的总开支差异是因美国医师薪水较高导致的。

    美国的体制还有个不得不提的可怕缺陷：保险公司几乎没有动力来为预防性医疗付账，而这能节省大笔的潜在医疗开支。最招致恶评的例子是糖尿病：对于可能在早期控制病情的治疗措施，保险公司常常不愿付费，但却愿意为糖尿病失控后经常
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